В___________________________________
(наименование уполномоченного органа)
____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающей (его) по адресу:
____________________________________
____________________________________
(место фактического проживания)
контактный телефон:
____________________________________
(при наличии)

Заявление 
о намерении вступить в брак с несовершеннолетним лицом

Прошу разрешить вступить в брак с гражданкой (гражданином):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения несовершеннолетнего лица)

до достижения ею (им) брачного возраста в связи с наличием уважительных причин (особых обстоятельств): _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
             (указываются уважительные причины, особые обстоятельства)

Подпись ________________________________/фамилия, инициалы/

Дата "_____" _____________ 20___ г.