В департамент архитектуры и градостроительства 
Администрации города Сургута 
от кого:______________________________________
(наименование юридического лица 
и Ф.И.О. руководителя 
____________________________________________
или Ф.И.О. физического лица-застройщика, 
____________________________________________
планирующего осуществлять строительство, 
реконструкцию, капитальный ремонт)
____________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес 
регистрации _________________________________
____________________________________________
____________________________________________
контактный телефон __________________________
в лице ______________________________________,
(Ф.И.О. (в случае действия по доверенности) 
действующего на основании ___________________
_____________________________________________
(наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия заявителя)

Заявление 
о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Застройщик: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
                   (наименование организации, адрес, телефон, ИНН)
Ответственное лицо за производство земляных работ: ______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
              (Ф.И.О. (последнее - при наличии), номер телефона)
Прошу разрешить производство земляных работ на земельном участке с кадастровым номером:
_______________________________________________________________________,
        (кадастровый номер земельного участка, объекта недвижимости)
площадью _______ кв. м, расположенный по адресу: ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
                             (город, район, микрорайон, улица)
Право на пользование землей закреплено: _________________________________
_______________________________________________________________________
                        (наименование, реквизиты документа)
с нарушением дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории __________ кв. м, с нарушением газонов, скверов_______ кв. м.
Наименование объекта: ___________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Виды выполняемых работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.): ___________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Организация, которая будет осуществлять земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
                                       (адрес, телефон)
N договора _____________________________________________________________
Подрядная организация: _________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
                                       (адрес, телефон)
Ф.И.О. ответственного за производство земляных работ (от подрядчика)
_______________________________________________________________________
                                 (должность, телефон)
Период производства земляных работ: с ____________ по ___________________.
Результат муниципальной услуги прошу предоставить: на бумажном носителе в департаменте, по почте, через ЕПГУ или другое ___________________________________________________
________________________________________________________________________
       (способ получения (например, в электронном виде
        через ЕПГУ возможно в случае подачи заявления
                              через ЕПГУ)

Обязательства:
- соответствующие (заинтересованные) организации, службы и землепользователи уведомлены в установленном порядке;
- проектная документация согласована;
- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями либо в документах и проектной документации, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства.

_____________________
(должность)	________________
(подпись)	_______________________
(расшифровка подписи)	

"___" ______________20_____ г.

М.П

Приложение 1: *- указать направляемые документы.
Приложение 2: согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).

Исполнитель: Ф.И.О.
Контактный телефон, адрес электронной почты.