Рекомендуемая форма заявления

В Администрацию города
(ДИЗО)

Заявление
	
1. Прошу предоставить разрешение на: (сделать отметку в соответствующей ячейке)	
	передачу прав
и обязанностей
по договору аренды земельного участка третьему лицу		передачу
права аренды земельного участка в залог		передачу земельного участка в субаренду	
1.1	Номер и дата договора аренды земельного участка		
1.2	Кадастровый номер земельного участка		
1.3	Адрес (местоположение) земельного участка		
1.4	Цель использования земельного участка		
2	Сведения о заявителе:	
Для физических лиц
(индивидуальных предпринимателей)	Для юридических лиц	
Фамилия	Наименование	
Имя	ИНН	
Отчество	ОГРН	
Место жительства	Юридический адрес	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность		
ИНН (обязательно для индивидуального предпринимателя)		
3	Сведения о представителе заявителя:
(заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)	
Фамилия	
Имя	
Отчество	
Наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность	
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя заявителя	
4	Сведения о субъекте передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, о залогодержателе права аренды земельного участка, о субарендаторе:	
Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей	Для юридических лиц	
Фамилия	Наименование	
Имя	ИНН	
Отчество	ОГРН	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Юридический адрес	
Адрес регистрации по месту жительства		
ИНН (обязательно для индивидуального предпринимателя)		
5	Документы, прилагаемые к заявлению
(в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению):	
5.1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
(для физического лица или индивидуального предпринимателя)		
5.2	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя		
5.3	Документ, удостоверяющий личность физического лица - субъекта передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, залогодержателя, субарендатора		
5.4	согласия на обработку персональных данных физического лица - субъекта передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, залогодержателя, субарендатора		

6	Адреса и телефоны заявителя и (или) представителя заявителя:	
Заявитель	Представитель заявителя	
Телефон: ________________
E-mail	Телефон: ________________
E-mail	
Почтовый адрес:	Почтовый адрес:	
7	Способ получения результата предоставления услуги
(сделать отметку в соответствующей ячейке)	
в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в МФЦ		Почтовым отправлением		На адрес электронной почты - электронный образ документа <*>		
8	ПОДПИСЬ
Ф.И.О. (должность)		Дата: "___" ___________ 20___ г.	

--------------------------------
Примечание: <*> в дополнение к указанному способу выдачи в заявлении либо исходя из способа подачи заявления.

Согласие 
на обработку персональных данных
(для заявителя - физического лица)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.
Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ________________________

Подпись заявителя (представителя) _______________________

Дата _______________