В департамент архитектуры и градостроительства 
Администрации города Сургута 
от кого:_______________________________________
(наименование юридического лица 
и Ф.И.О. руководителя 
_____________________________________________
или Ф.И.О. физического лица-застройщика, 
_____________________________________________
планирующего осуществлять строительство, 
реконструкцию, капитальный ремонт)
_____________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес 
регистрации __________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный телефон __________________________
в лице ______________________________________,
(Ф.И.О. (в случае действия по доверенности) 
действующего на основании ___________________
_____________________________________________
(наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия заявителя)

Заявление 
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении на осуществление земляных работ

Прошу исправить техническую ошибку в разрешении на осуществление земляных работ
______________________________________________________________________,
         (наименование объекта (этапа) капитального
         строительства в соответствии с разрешением
               на осуществление земляных работ)
расположенного по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут
______________________________________________________________________,
                                     (адрес объекта)
кадастровый номер земельного участка:___________________________________.
Орган, выдавший разрешение на осуществление земляных работ: Администрация города Сургута.
Реквизиты (дата, номер) разрешения на осуществление земляных работ:
_______________________________________________________________________
Характер технической ошибки: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Необходимость исправления технической ошибки в разрешении на осуществление земляных работ обусловлена следующими обстоятельствами:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Приложение 1: документы, свидетельствующие о наличии в разрешении технической ошибки и содержащих правильные данные, а также выданное разрешение, в котором содержится техническая ошибка.
Приложение 2: согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).

_______________________
(должность, организация)	________________
(подпись)	________________________
(расшифровка подписи)	

"____" ________________20_____ г.

М.П.

Исполнитель: Ф.И.О.
Контактный телефон, адрес электронной почты.