Кому: управление физической культуры
и спорта Администрации города Сургута

От кого: ___________________________
___________________________________	
	(Ф.И.О. гражданина)	

Согласие 
на обработку персональных данных несовершеннолетнего кандидата на присвоение (подтверждение), лишение, восстановление спортивного разряда

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: __________________________________________,
паспорт серия _______ N ___________ выдан " ____" _________ _________ год
_____________________________________________________________________,
                         (наименование органа, выдавшего паспорт)
действующий(ая) в качестве законного представителя ____________________
_____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
____________________________________________________________________,
         (серия и номер свидетельства о рождении или
    паспорта ребенка, дата выдачи паспорта и выдавший орган)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие управлению физической культуры и спорта Администрации города, находящемуся по адресу: город Сургут, улица Григория Кукуевицкого, дом 12, индекс 628416, ИНН 8602020249, на обработку информации, составляющей персональные данные несовершеннолетнего ребенка (данные паспорта (свидетельства о рождении), фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, рода занятий, спортивного разряда, то есть на любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, для целей, связанных с целью присвоения (подтверждения), восстановления, лишения спортивного разряда моему ребенку (нужное подчеркнуть).
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Я проинформирован(а), что персональные данные обрабатываются неавтоматизированным и автоматизированным способами обработки.
Я подтверждаю, что, давая согласие на обработку персональных данных, действую по своей воле, в своих интересах и интересах своего ребенка.

     "___" ___________ 20___ г.   _____________________________
                                  (личная подпись, расшифровка)