В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: __________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
сведения о государственной регистрации, ОГРН, ИНН)
_________________________________________________
_________________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество, 
паспортные данные)
по доверенности __________________________________
_________________________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата 
доверенности)
адрес заявителя: _________________________________
(местонахождение юридического лица)
_________________________________________________
(место регистрации гражданина, почтовый адрес)
_________________________________________________
(телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление 
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером
___________________________________________________________________________,
                 (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)
в целях ____________________________________________________________________,
                                       (цель использования)
вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю допускается на нескольких видах прав
___________________________________________________________________________.
Основание предоставления земельного участка в соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации, пунктом 21 статьи 3 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ
___________________________________________________________________________.
(указывается основание из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.9, п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ (подпункт и пункт), а также п. 21 ст. 3 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ)
Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N
п/п	Условный
(кадастровый номер)	Адрес	Наименование объекта	

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет
___________________________________________________________________________
                                               (подпись)
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
___________________________________________________________________________
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ______________________________
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения
____________________________________________________________________________

Приложение к заявлению:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;	
			
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;	
			
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;	

Согласие 
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.
Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ______________________________________

Дата ____________