Департамент имущественных
и земельных отношений
Администрации города Сургута
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_________________________________
телефон: _________________________
адрес электронной почты: __________

Заявление 
об оформлении договора социального найма

Прошу оформить договор социального найма на жилое помещение, расположенное по адресу:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Состав семьи:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно. Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я и члены моей семьи даем разрешение департаменту имущественных и земельных отношений на проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах, а также даем согласие на обработку личных персональных данных.
Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:
	по запросу	
		
	по почтовому адресу: ____________________________________________________	
		
	на электронную почту: ___________________________________________________	
		
	при личной явке в департамент имущественных и земельных отношений	
		
Подпись заявителя _____________________________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_______________________________________________________________

Приложение:
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________

Дата ________________                                      Подпись ___________________