Департамент 
имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута

Заявление 
о внесении изменений в сведения о гражданах, нуждающихся в предоставлении жилого помещения, о предоставлении информации о движении в очереди граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения, о снятии с учета граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)	
Телефон (мобильный):	адрес электронной почты:	
Документ, удостоверяющий
личность заявителя:	наименование:	
Серия, номер, дата выдачи:	кем выдан, код подразделения:	
Адрес регистрации по месту
жительства:		
2. Представитель заявителя:

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

Документ, подтверждающий
полномочия представителя заявителя

Контактные данные	(фамилия, имя, отчество (при наличии):

серия, номер, дата выдачи:

наименование, реквизиты:

телефон, адрес электронной почты:	

Прошу Вас (ненужное вычеркнуть):
- внести изменения в сведения о гражданах, нуждающихся в предоставлении жилого помещения предоставлении;
- предоставить информацию о движении в очереди граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения;
- о снятии с учета граждан, нуждающихся в жилых помещениях.
Указать обоснования и прилагаемые документы:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя)                                 (расшифровка подписи)

Дата