В департамент архитектуры
и градостроительства Администрации
города Сургута

Застройщик: _____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) 
- для физических лиц,
________________________________________,
полное наименование организации; Ф.И.О. 
руководителя - для юридических лиц)
ИНН ____________________________________,
юридический, почтовый адрес, контактный
телефон, адрес электронной почты:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________,
в лице ___________________________________
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности)
_________________________________________,
действующего на основании: 
_________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия заявителя)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении на строительство

Прошу исправить техническую ошибку в разрешении на строительство объекта капитального строительства:
___________________________________________________________________
        (наименование объекта (этапа) капитального
        строительства в соответствии с разрешением
                  на строительство,
___________________________________________________________________,
        (кадастровый номер в отношении учтенного
       в Едином государственном реестре недвижимости
                  реконструируемого объекта)
расположенного по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут,
___________________________________________________________________
                   (адрес объекта капитального строительства)
Кадастровый номер земельного участка:
___________________________________________________________________
Орган, выдавший разрешение на строительство: Администрация города Сургута:
___________________________________________________________________
Реквизиты (дата, номер) разрешения на строительство объекта капитального строительства:
___________________________________________________________________
Характер технической ошибки:
___________________________________________________________________
Необходимость исправления технической ошибки в разрешении строительство обусловлена следующими обстоятельствами:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Приложение 1: документы, свидетельствующие о наличии в разрешении технической ошибки и содержащие правильные данные, а также выданное разрешение, в котором содержится техническая ошибка.

Приложение 2: согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).

____________________________
(должность, организация)	_________________
(подпись)	____________________
(расшифровка подписи)	

"___" ______________ 20_____ г.

М.П.

Исполнитель: Ф.И.О.
Контактный телефон, адрес электронной почты.