В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
органа государственной власти,
_____________________________________________
субъекта Российской Федерации)
от ___________________________________________
(для заявителя юридического лица - полное 
наименование, организационно-правовая форма, 
сведения о государственной регистрации, место 
нахождения, контактная информация: телефон, 
эл. почта;
для заявителя физического лица - фамилия, имя, 
отчество, паспортные данные, регистрация 
по месту жительства, адрес фактического 
проживания телефон)

Заявление 
о принятии решения о подготовке документации по планировке территории

Прошу принять решение о подготовке документации по планировке территории (указать вид документации по планировке территории: проект планировки территории и проект межевания территории/ проект межевания территории) в отношении территории:
_____________________________________________________________________________
(указывается описание местонахождения территории, описание границ территории,
___________________________________________________ согласно прилагаемой схеме.
              ориентировочная площадь территории)
1. Цель разработки документации по планировке территории
_____________________________________________________________________________
2. Предполагаемое назначение и параметры развития территории, характеристики планируемого к размещению объекта (объектов)
_____________________________________________________________________________
3. Планируемый срок разработки документации по планировке территории
_____________________________________________________________________________
4. Источник финансирования работ по подготовке документации по планировке территории
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Обоснование отсутствия необходимости выполнения инженерных изысканий для подготовки документации по планировке территории и достаточности материалов инженерных изысканий
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается в случае, если необходимо выполнение инженерных изысканий для подготовки документации по планировки территории отсутствует)

К заявлению прилагаются следующие документы (указывается перечень прилагаемых документов):
1.
2. ......
3. ......
4. ......
5. ......
6. ......
7. ......

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:
________________________
(дата)	___________________________
(подпись)	__________________________
(Ф.И.О.)	

_____________________________________________________________________________
    (указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

Схема границ проектирования

(должны быть отображены изменения, планируемые в рамках разрабатываемой корректировки документации по планировке территории)