Главе города
от __________________________________________
(наименование юридического лица; фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии) 
физического лица)
____________________________________________,
(адрес места нахождения/жительства)
телефон: ___________________________________,
адрес электронной почты: ____________________
____________________________________________

Заявление 
о выдаче разрешений на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, а также посадку (взлет) на расположенные в границах территории муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Заявитель (отметьте любым знаком выбранное значение):

	- физическое лицо;		- юридическое лицо.	

Для физических лиц:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя: ______________
______________________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: ______________
______________________________________________________________________
Для юридических лиц:
Наименование: ________________________________________________________
Адрес места нахождения: _______________________________________________
______________________________________________________________________
ОГРН ____________________________ ИНН _______________________________
Сведения о представителе заявителя:

Представитель действует:
		- на основании доверенности (реквизиты доверенности ________________);	
			
		- имеет право действовать от имени юридического лица без доверенности;	
			
		- иное ____________________________________________________________.	

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии): ________________________
_____________________________________________________________________
Адрес места жительства: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: _____________
_____________________________________________________________________

Цель выдачи разрешения:
		- выполнение авиационных работ;	
			
		- выполнение парашютных прыжков;	
			
		- выполнение демонстрационных полетов воздушных судов;	
			
		- выполнение полетов беспилотных воздушных судов, сроком не более 30 календарных дней;	
			
		- выполнение подъемов привязных аэростатов;	
			
		- выполнение посадки (взлета) на площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.	

Цель выполнения соответствующей деятельности: ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

План выполнения деятельности:

Дата ____________ время с _________ по __________
Населенный пункт _______________________________

Сведения о планируемой деятельности (указываются подробные сведения о маршруте, адресе (месте нахождения, ориентирах) выполнения деятельности, планируемых к использованию воздушных суднах, другом оборудовании, их характеристиках (мощность и тип двигателей, габариты, сведения об уровне шума при осуществлении деятельности, иные исчерпывающие характеристики), сведения о необходимости ограничения или прекращения движения транспортных средств по автомобильным дорогам, иные сведения, в том числе о количестве лиц, участвующих в парашютных прыжках, и другое):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Приложения:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________

Желаемый способ получения результата муниципальной услуги:
		- лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу;	
			
		- направление почтой;	
			
		- направление на адрес электронной почты _______________________.	

"		"		20		г.			
								(подпись заявителя
или представителя заявителя)	

Согласие 
на обработку персональных данных 
(для физических лиц)

Я, _________________________________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность _______________ N _________________,
                                                      (вид документа)
выдан ______________________________________________________________,
                                          (кем и когда)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________
____________________________________________________________________,
в лице представителя ________________________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
согласно документу ___________________________________________________
N __________________________________________________________________,
        (реквизиты доверенности или иного документа,
          подтверждающего полномочия представителя)
документ, удостоверяющий личность _______________ N __________________,
                                                        (вид документа)
выдан _______________________________________________________________,
                                        (кем и когда)
зарегистрированный по адресу: _________________________________________,
         (заполняется в случае получения согласия
         от представителя субъекта персональных данных)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, 8, на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации при выдаче разрешений на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, а также посадку (взлет) на расположенные в границах территории муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.
Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение трех лет. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"____" ______________ 20___ г. ______________       _____________________________
                           (подпись)    (расшифровка подписи)