Департамент имущественных и земельных отношений
Администрации города Сургута
______________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Заявление 
о принятии гражданина на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма (запрос о предоставлении муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях")

1. Заявитель	
(фамилия*, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)	
Телефон (мобильный):	адрес электронной почты:	
Документ, удостоверяющий личность заявителя:	наименование:	
серия, номер, дата выдачи:	кем выдан, код подразделения:	
СНИЛС**

ИНН***	адрес регистрации по месту жительства:	
2. Представитель заявителя

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Документ, подтверждающий
полномочия представителя заявителя

Контактные данные	(фамилия*, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, ИНН:

серия, номер, дата выдачи:

наименование, реквизиты:

телефон, адрес электронной почты:	
3. Категория заявителя	малоимущие граждане (указать дату и номер решения о признании граждан малоимущими
в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма
из муниципального жилищного фонда) _____________________________________

наличие льготной категории:
(указать наименование)
______________________________________	
4. Причина отнесения к льготной
категории (заполняется при наличии льготной категории, ненужное
вычеркнуть)	4.1. Наличие инвалидности:
- инвалиды;
- семьи, имеющие детей-инвалидов.
Сведения о ребенке-инвалиде (фамилия*, имя, отчество (последнее - при наличии)
______________________________________
Реквизиты документа: _____________________________________
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством:
- участник событий (лицо, имеющее заслуги);
- член семьи (умершего) участника.
Удостоверение: ___________________________________
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска:
- участник событий;
- член семьи (умершего) участника.
Удостоверение: ___________________________________
4.4. Политические репрессии:
- реабилитированные лица;
- лица, признанные пострадавшими
от политических репрессий.
Документ о признании пострадавшим
от политических репрессий _____________
4.5. Многодетная семья.
Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ________________________________________
________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, выдавший удостоверение)
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью.
Документ, подтверждающий отнесение
к категории (наименование, реквизиты): _____________________________________
4.7. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями.
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания (реквизиты, наименование лечебного учреждения):
______________________________________	
5. Основание для постановки
на учет заявителя (указать один
из вариантов)	5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения.
5.2. Заявитель является нанимателем
или членом семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы.
Реквизиты договора социального найма
(номер, дата выдачи, орган, с которым
заключен договор):
___________________________________
___________________________________
___________________________________
5.3. Заявитель является нанимателем
или членом семьи нанимателя жилого
помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы.
Наймодатель жилого помещения:
- орган государственной власти;
- орган местного самоуправления;
- организация.
Реквизиты договора найма жилого помещения (номер, дата выдачи, орган, с которым
заключен договор):
__________________________________
__________________________________
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы.
Право собственности на жилое помещение:
- зарегистрировано в ЕГРН;
- не зарегистрировано в ЕГРН.
Документ, подтверждающий право
собственности на жилое помещение ______________________________________
Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых помещений требованиям (реквизиты акта о признании жилого помещения непригодным для проживания): ______________________________________
______________________________________	
6. Семейное положение (ненужное вычеркнуть)	- проживаю один;
- проживаю совместно с членами семьи	
7. Состою в браке (ненужное
вычеркнуть):
- да;
- нет	супруг: _______________________________
______________________________________
(фамилия*, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения, СНИЛС, ИНН)
Документ, удостоверяющий личность
(наименование):
_____________________________________
серия, номер: _____________________________________
дата выдачи: _____________________________________
кем выдан: _____________________________________
_____________________________________
код подразделения: _____________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________
_____________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака:
_____________________________________
_____________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)	
8. Проживаю с родителями
(родителями супруга), ненужное вычеркнуть:
- да;
- нет	8.1. Ф.И.О. родителя: _____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения, СНИЛС, ИНН)
Документ, удостоверяющий личность
(наименование): _____________________________________
серия, номер: _____________________________________ дата выдачи: _____________________________________
кем выдан: _____________________________________
_____________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_____________________________________
_____________________________________
8.2. Ф.И.О. родителя: _____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения, СНИЛС, ИНН)
Документ, удостоверяющий личность
(наименование): _____________________________________
серия, номер: _____________________________________ дата выдачи: _____________________________________
кем выдан: _____________________________________
____________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_____________________________________
_____________________________________	
9. Имеются дети (совместно
проживающие), ненужное вычеркнуть:
- да;
- нет	Ф.И.О. ребенка: _____________________________________
_____________________________________
(фамилия*, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения, СНИЛС, ИНН)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________
серия, номер: _____________________________________
дата выдачи: _____________________________________
кем выдан: _____________________________________
_____________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении
ребенка:
_____________________________________
_____________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)	
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно (ненужное вычеркнуть):
- да;
- нет	Ф.И.О. родственника: _____________________________________
_____________________________________
(фамилия*, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения, СНИЛС, ИНН)
Родственные отношения:
_____________________________________
Документ, удостоверяющий личность (наименование): _____________________________________
серия, номер: _____________________________________ дата выдачи: _____________________________________

кем выдан: _____________________________________
_____________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________________________________________	

Примечания:
* - в случае изменения фамилии, имени, отчества необходимо указать дополнительно информацию о ранее имеющихся фамилиях, именах, отчествах;
** - сведения, подтверждающие регистрацию в системах пенсионного и социального страхования, содержащие страховой номер индивидуального лицевого счета;
*** - сведения о постановке на учет в налоговом органе гражданина и членов семьи.
Результат предоставления муниципальной услуги направить:
- в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;
- дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в филиале МФЦ.
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________                                 Подпись заявителя _____________

Подписи совершеннолетних членов семьи:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________