Заявка
на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов, возникающих в связи со снижением платы граждан за коммунальные услуги в целях соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги, с предоставлением мер социальной поддержки отдельным категориям граждан по оплате коммунальных услуг (далее - субсидия)

Участник отбора получателей субсидии
____________________________________________________________________
    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
              Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице ______________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя
                                                     или доверенного лица);
_____________________________________________________________________
                                (N доверенности, дата выдачи, срок действия)
в соответствии с ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
                       (реквизиты, наименование муниципального правового акта,
      устанавливающего порядок предоставления субсидии (далее - правовой акт)

просит предоставить субсидию на возмещение недополученных доходов, возникающих в связи со снижением платы граждан за коммунальные услуги в целях соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги, с предоставлением мер социальной поддержки отдельным категориям граждан по оплате коммунальных услуг:
		в 20__ году;	
			
		в 20__ - 20__ годах.	
			
Сумма, заявленная на получение субсидии _______________________________
1. Информация об участнике отбора получателей субсидии:
ОГРН (ОГРНИП): ____________________________________________________
ИНН/КПП: __________________________________________________________
Юридический адрес: __________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Фактический адрес: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Наименование банка: _________________________________________________
____________________________________________________________________
Р/сч.: _______________________________________________________________
К/сч.: _______________________________________________________________
БИК: _______________________________________________________________
Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: _______________

Контакты (тел., e-mail): _______________________________________________

2. Участник отбора получателей субсидии подтверждает, что:
2.1. Является (далее выбирается нужная категория отбора):
- ресурсоснабжающей организацией;
- региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами;
- управляющей организацией (юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, осуществляющим деятельность по управлению многоквартирным, жилым домом в соответствии с нормами Жилищного кодекса Российской Федерации) и предоставляет коммунальные услуги (ресурсы):
2.1.1. Отдельным категориям граждан, которым начисление платы за потребленные коммунальные услуги производится с учетом положений постановления Администрации города от 03.12.2018 N 9262 "Об установлении размеров снижения платы граждан за коммунальные услуги в целях соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги".
2.1.2. Гражданам, которым в соответствии с решением городской Думы от 28.02.2006 N 567-III ГД "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Сургута" и положений об отдельных видах наград городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута", и которым назначена мера социальной поддержки по освобождению от внесения платы в размере 100% за коммунальные услуги в соответствии с постановлением Администрации города от 19.12.2013 N 9236 "Об утверждении порядка предоставления мер социальной поддержки гражданам, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута".
2.2. По состоянию на _______________________________________ 20___ года:
                                         (указывается дата, не ранее 01 числа месяца подачи заявки)
2.2.1. Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.
2.2.2. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму.
2.2.3. Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения.
2.2.4. Не получает средства из бюджета городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные правовым актом.
2.2.5. Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием".
2.2.6. Юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.
2.2.7. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе, являющимся участником отбора.

Подтверждаю __________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
4. Я согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой мною (участником отбора) заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.
5. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________
(дата)	____________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))	_____________
(подпись)	

м.п.
(при наличии)